Психотерапия при паническо разстройство • Диана Гинова - Психолог / Психотерапевт

Психотерапия при паническо разстройство

Лечение на депресия
03/26/2017
лечение на панически атаки
Паник атаки – Можем ли да се излекуваме сами?
03/26/2017

Montage portrait of a woman

Депресията и тревожните разстройства се смятат за най-разпространените заболявания в съвременния цивилизован свят. Отчетено е, че всяка година 34  милиона aмериканци биват засегнати от депресия, а страдащите от различниформи на тревожност са 19 милиона. Тези заболявания са разпространени сред всички раси, възрасти и етнически групи. При това статистиката отчита само официално обявените случаи, потърсили помощ. За съжаление много хора страдащи от тези разстройства изобщо не търсят помощ, a други я търсят тогава, когато симптомите станат много тежки и доведат до сериозно страдание и дори инвалидизиране.

Официалната статистика е установила, че тревожните разстройства струват повече от 42 милиарда долара на година,почти една трета от 148-те милиарда долара похарчени тотално за третиране на психични проблеми в САЩ. Интересен и показателен факт е обаче, че повече от 23  милиарда долара от тази сума се калкулират от многократнoтo ползване на други здравни услуги, бърза помощ и хоспитализации. Това е следствие от факта, че страдащите от тревожни разстройства търсят облекчение на придружаващите тревожността вегетативни симптоми, които са с много силна изразеност, и които много наподобяват физическа болест. Отчетено е, че хората с тревожни разстройства правят от 3 до5 пъти повече визити при лекар и 6 пъти е по- голяма вероятността да бъдат хоспитализирани за психиатричноразстройство.

За съжаление липсва подобна статистика в България за разпространеността на тази проблематика.

Паническото разстройство се характеризира с хронични епизоди на страх и паника, съпроводени с плашещи заболелия физически симптоми, явяващи се без видима причина и поради това – непредсказуеми. Интензивността на тези симптоми варира при различните засегнати, но преживелите панически епизоди (panic attacks) ги описват, като едни отнай-травматичните преживявания, които са имали. Вегетативните симптоми могат да включват: пристъп на сърцебиене,усещане за задушаване, болки в гърдите, премаляване, световъртеж, чувство за нереалност,  мускулни спазмиспособни да достигнат до степен на преходна (няколко минутна) пареза на крайници. Тези симптоми връхлитат изневиделица и прeдизвикват паника поради страх от смърт, полудяване, или загуба на контрол, особено на публично място, или по време на шофиране. С тенденцията за себеограничаване , която включва да се избягват местата и ситуациите, където е настъпила паническа атака,  започва да се развива и така наречената агорафобия, която е и най-инвалидизиращото от тревожните разстройства.

2

Разглеждайки тревожните разстройства и в частност паническото разстройство, няма как да подминем понятието страх. Има много определения за това що е страх. Тази студия няма за цел да даде най-точното определение за това понятие. За краткост ние можем да се спрем на два вида страх – нормален и невротичен. Естествено е да приемем, че страха е нормална човешка емоция. Безмислено е да се описва подробно като такъв, тъй като всеки един  от нас е преживял тази емоция на гърба си под една, или друга форма. Единственото, което може да се спомене е, че тази емоция е предшествана от някаква реална и обективна ситуация на опасност. Тогава ние можем да приемем, че страха е нормален. При паническото разстройство обаче ние не откриваме такава обективна ситуация на страх, която да е обвързана с външната обективна реалност. Все пак аз успях да наблюдавам това преживяване в така да се каже две различни форми: страх от очакване ПА да се случи и страх от вече появилата се ПА и всички нейни соматични симптоми.  Т.е. има съществена разлика от тревожното очакване на ПА, и страха по време на ПА.

Още Фройд описва подробно гореспоменатите разлики за нормален и невротичен страх, като прави доста по-прецизно тази диференциация. Страхът съществува независимо от културата и степента на развитие на един народ, или на отделния човек — променят се само обектите на страха, това, което го предизвиква и от друга страна, средствата, и методите, прилагани в битката с него. Например днес, като цяло ние вече не се страхуваме от гръмотевици и светкавици, слънчевите и лунните затъмнения представляват за нас интересна игра на природата,  която повече не предизвиква страх, защото знаем, че тя не вещае окончателното изчезване на тези небесни тела, камо ли един възможен свършек на света. Затова пък познаваме страхове, неизвестни на предишните култури — ние се страхуваме например от бактерии, от нови болести, от транспортни произшествия, от старост и самота, и т.н. Методите за борба със страха не са се променили толкова много от миналите векове.

В днешно време психотерапията в нейните различни форми се е превърнала, като че ли в най-важната нова възможност за преработване на страха. Тя разкрива за пръв път историята на неговото развитие у личността,  изследва неговата взаимосвързаност с индивидуално-семейните и социокултурни  условия и прави възможна конфронтацията със страха с цел плодотворното му преработване в психотерапевтичния процес.

Преживяването на страх принадлежи към нашият живот. Колкото и общовалидно да е това, всеки човек преживява свои личностни варианти на страх на „страха“, който не съществува сам по себе си, подобно на „смъртта“,  или „любовта“ и други абстракции. Всеки човек има своя личностна индивидуална форма на страх, която е част от него и от неговата същност, както има своя форма на любов и своя собствена философия за смъртта. Колкото и обаче, това чувство да е индивидуално-различно, може да се обобщи по следният начин: страха е единствения способ, който може да мобилизира, както човек така и животните към поведение свързано с оцеляване. Това преживяване в най-общият смисъл задейства един от двата типа реакция: борба или бягство. Т.е. смисъла на страха е да мобилизира организма за една от двата типа реакции, която ще осигури в крайна сметка щастлив край от сблъсъка с опасността и желания покой. От това можем да заключим, че когато се появи опасност застрашаваща екзистенцията,се появява и страх,  който предизвиква определен тип реакция, за да се противодейства, след което настъпва покой. Така страха се явява балансиращ по отношение на опасността и сигурността. Разширявайки понятието за нормален страх обаче възниква въпроса, какво ли е уравнението при невротичният страх, какъвто се наблюдава при хората с ПР . Страха и основната актуална симптоматика, която предизвиква, сякаш се появява от нищото. Няма нито видима причина, нито повод. Често има някакво макротравмиращо събитие все пак, но то никак не задоволява логически появата на точно тази актуална симптоматика, като при хората с ПР.

Излизайки от строгите и общи описания за страха, при хората той явно се появява  винаги, когато се намираме в ситуация, с която не сме в състояние, или все още не можем да се справим. Всяко развитие, всяка стъпка на съзряване е свързана със страх, защото ни води към нещо ново, досега неизвестно и неовладяно, към вътрешни, или външни конфликтни ситуации, които все още не сме преживявали. Всичко ново, непознато, което предстои да се направи, или изпита за пръв път, наред с очарованието от новото, с удоволствието от приключението и с радостта от риска, носи също и страх. И тъй като нашият живот винаги води към нещо ново, далечно и все още неузнато, страхът ни съпровожда непрестанно. Той обикновено нахлува в съзнанието ни в особено важни моменти от нашето развитие, тогава, когато трябва да бъдат изоставени стари, познати коловози, когато трябва да бъдат овладени нови задачи, или напират промени. Следователно развитието, израстването и съзряването очевидно са свързани с преодоляване на страх, и всяка възраст има своите стъпки на съзряване с присъщите им страхове, с които трябва да се справим, за да я извършим успешно.

Ако направим паралел с животните нещата стоят доста по-просто и различно. В света на животните обикновено йерархията на видовете е предопределена. Едни животни биват гонени от други. В тази тяхна действителност еволюцията е стигнала до висота. Някои животни умеят да дозират страха си, или последиците от него. Когато често са гонени от хищници до такава степен са изградили реципрочна реакция, че според това какъв хищник ги гони те организират работата на своя организъм за да избягат. Ако например хищника е много бърз, но лесно се уморява те „стартират” определен вид мобилизация за бягство, а ако хищникът не е чак толкова бърз, но трудно се отказва друг тип мобилизация. Така всички физиологични промени, които страха предизвиква в тялото накрая се балансират. Т.е. много е важна обективната оценка на степента на опасност и организацията на ответната реакция. При хората тази оценка е винаги нарушена, тъй като човекът е субективно същество. Точно това субективно преживяване на застрашаващата екзистенцията опасност, можем да наречем, като невротичен страх, когато тя излезе от някои рамки на „нормалност”.

3

Изхождайки от горните размисли възниква въпроса има ли нещо сходно при хората, които страдат от ПР, при субективната оценка на застрашаващата ситуация. Преди това обаче трябва да се преформулира техния страх. Както вече разгледахме, невротичният страх не е продиктуван от някаква обективна опасност, или поне не в такава степен, че да предизвика такова бурно усещане за страх и съпровождащите го тревожни състояния /за страничния наблюдател/. Все пак при разговорите с такива хора обаче тяхната реакция напълно подхожда на това, че сякаш има такава. Реална опасност обаче не се открива. Хора с подобна проблематика често многократно с медицински изследвания искат да потвърдят обективна, произлизаща от реалността причина за техните страхове. Такава обаче не успява да се потвърди.  Това означава, че техния субективен  начин на възприемане,  както на вътрешния душевен свят, така и на външната реалност е главният „виновник” за появата  на страха, който има за цел да предпази и да мобилизира личността към поведение и реакция, благодарение на които, в крайна сметка опасността ще бъде неутрализирана и ще настъпи покой.

За да можем по-обстойно да разгледаме биографичните предпоставки за придобиването на специфична субективна оценка на действителността при хората трябва да направим едно разделение на типовете конституционални особености, което няма претенциите за изчерпателност, а просто ще ни служи, като спомагателна рамка, говорейки за тревожни разстройства и в частност паническо разстройство и/или агорафобия.

Ще направим това разделение обаче фокусирайки се главно през страха, тъй като това е основната бразда на тази работа.

В психодинамичен план можем да разграничим четири основни типа конституционално развитие на личността. Това са шизоиден, депресивен, натраплив и хистеричен. Следва да уточним, че така да се каже има четири различни възможности човек да изгради едностранчива субективна представа за заобикалящата го реалност.

С какво е свързан първият тип личностна конституция от гледна точка на страха, или по-скоро на разпознаването на определени ситуации, като опасни, без значение дали са вътрешни, или външни.

В действителност рядко има хора, които са силно изявени само в една определена конституция. В повечето случаи това е една неповторима и уникална смесица между тези четири типа, но все пак една от тях е доминираща и в този случай ще говорим, че личността е конституционализирана в нея.

За шизоидната позиция водеща е потребността от независимост. На никого да не се надява, от никого да не се нуждае, никому да не е задължен, за шизоидния е от решаващо значение. Затова той се дистанцира от останалите, има нужда от разстояние спрямо тях, не ги оставя да се приближат твърде много, никога не се обвързва изцяло с тях. Нарушаването на тази дистанция той възприема, като заплаха за неговото жизнено пространство, като застрашаване на потребността му от независимост, на неговата цялостност и в крайна сметка на неговата екзистенция и той решително се брани срещу това. Така той развива типичния за него страх от човешка близост, или стремеж към самосъхранение бидейки дистантен от другите. Само че, в живота близостта е неизбежна и затова той търси защитно поведение, зад което може да се крие от нея. Какво би станало ако точно това бъде отнето на шизоидният? Всяка една опасност за близост, на която той не може да реагира по обичайния за него начин, с отдръпване, би пробудила неговата ответна реакция за да противодейства и да си достави така нужната му сигурност. В някои случаи обаче, социалните, обществените, или други идващи отвън норми отнемат възможността за подобни защитни действия. Както казахме появата на опасност винаги води до два типа реакции – борба или бягство, за да настъпи след това чувство на сигурност и покой.  Какво се случва обаче,  когато нормалната обективна представа на обществото, на социума и на общоприетите норми по отношението на близостта, сближаването и споделянето се разминава със субективните норми за същите понятия на шизоидния? Той преживява тези на вид нормални за другите ситуации, като опасни. В този момент той е в капана между разликата на своя субективизъм и изискванията на обективната реалност. В ситуации, в които нито е готов да последва собствената си субективна нужда за спасение от „ реалната” за него опасност, нито е готов изцяло да приеме законите на реалността и да понесе идващата от това несигурност той е в задънена улица. Ние знаем обаче, че психиката не познава това понятие  и единствената алтернатива, която остава е в несъзнаваното да бъде изтласкана ситуацията предизвикала афекта, за да се удовлетвори съзнателния „правилен” според изискванията на средата избор, но самият афект да беде преживян, като страх, който се явява симптом /т.е. това е невротичен страх/ с обичайната си сила. Всяка ситуация, която може да разклати биографично усвоените личностни субективни интерпретации за реалността на личността бива изтласкана. Така бихме могли да очакваме поява на тревожност, или ПА при шизоидните тогава, когато са заклещени между стремежа си за сигурност чрез себедостатъчност и изискващата от реалността близост.

Не случайно втората личностна акцентуация е точната противоположност на първата, а именно отказа на човек да преживява реалността чрез себе си, отказа от ставането самодостатъчен и нуждата от отдаване и близост. От това следва, че стремежа е да има „друг”, чрез който да се осъществи общуването с реалността. Така този „друг” става свръхценен за депресивния и за осъществяването на този стремеж. В повечето случаи „другият”, външен обект, от който имат нужда депресивните става техният партньор. Тук се преплитат нуждата да даваш и нуждата да получаваш. Ерик Фром много успешно описва тази ситуация на депресивния:

„Аз се нуждая от теб, защото те обичам“ и „Аз те обичам, защото се нуждая от теб“

За тази студия не е важно да въведем разграничението между двете неща, потъвайки в депресивната проблематика. Въпроса, който можем да си зададем е, какъв би бил субективно преживяният страх на депресивния и в кой момент той може да се „материализира” под формата на соматичен симптомокомплекс, който да наричаме ПР?

Не бива да забравяме, че тази симптоматика идва на „помощ”, когато има специфична, субективна преценка за определен тип опасност и произхождащата реакция не се възприема, като нормална /т.е. ако се прояви, следва по-голяма неудовлетвореност, отколкото ако се произведе симптом/ от реалността, каквато и да е тя.  Точно тази невъзможност да се реагира на реалността, такава каквато я възприема личността създава алтернативата под формата на симптом. Не бива да забравяме, че според Фройд, всеки такъв симптом е символно свързан с първичното изтласкано съдържание, когато се е формирала представата за опасност идваща от реалността.  Следователно в какви случаи депресивният ще е с „вързани ръце” относно нуждата си да удовлетвори стремежа да бъде себе си в едно с обекта?

Действително, за депресивния раздялата, отделянето от обекта е най-травмиращо и застрашаващо неговата екзистенция. В този смисъл неговия страх би се появил при такава опасност – да бъде изоставен, да е сам себе си в реалността. Депресивният в този смисъл си е изградил много „тактики” които да му осигурят тава биване в света чрез другия. Очевидно е , че неговият страх ще е от изоставяне, от възможностите, които реалността му предлага за отделяне от обектите. Точно в тези ситуации ние можем да открием тревожната симптоматика и развитие на ПР у депресивният – реалността, която обективно предопределя и много често заявява предпоставки за отделяне от обекта. Не случаен е факта, че ПР се среща най-вече в късното тийнейджърство и ранна зрялост. Тогава личността е изправена пред предизвикателството на самостоятелно биване в живота.  Да не забравяме, че в подобни случаи депресивния може по

„нормалния” начин да преживее трагедията от отделяне изпадайки в депресивно състояние. Това обаче не е така ако е развита способността да се изпълни социалната желателност. Когато обаче е възпрепядстван поради вътрешни, или външни причини за това, се появява симптома на тревожност, като от особена важност е съдържателната връзка между екзистенциален страх и симптом да бъде скъсана, за да сработи този компенсаторен механизъм, нещо което важи и за останалите типологии.

Преминавайки към третата основна форма на конституционална рамка – натрапливите личности,  ще разгледаме и третата форма на страх.

Стремежът към трайност принадлежи към нашата същност. Наред с копнежа по вечното присъствие на едно обичано и обичащо ни същество, той сигурно е един от корените на религиозните чувства.

Ние не винаги съзнаваме, колко дълбоко в нас е заложена тази потребност за трайност, но я изпитваме мигновено, когато нещо познато, обичайно, смятано за неизменно изведнъж започне да се променя, или дори заплашва да изчезне, да престане да съществува. Тогава ни обхваща ужасът на преходността и ние стреснати осъзнаваме нашата зависимост, нашата времевост. В своя акцент натрапливите личности са чувствителни точно към този нюанс от реалността. Тяхната нужда от вечност, трайност и непроменимост на реалността, ги кара да реагират твърде чувствително на всеки детайл, който им подсказва, че всичко е преходно и нетрайно. Така с точно тази субективна нагласа към реалността натрапливите личности се чувстват застрашени тогава, когато нещата около тях се променят независимо от техните желания и усилия. Така техният стремеж да подчинят реалността, за да не ги изненадва понякога не се осъществява. Тази тенденция налага да споменем, че реална предпоставка за материализирането на техните страхове е един променящ се и хаотичен свят, реалност, която излиза извън техните изградени правила за самата нея. Известно е описанието на А. Адлер за невротичните хора, който казва че:

„Това са хора, които са създали първо меридиани и паралели за света и после полагат големи усилия да го поставят в тази тяхна рамка”

Това с най-голяма сила важи за натрапливите личности. От него следва да разберем, кои ситуации са най-застрашаващи за натрапливите личности и в кои ситуации е възможна появата на „помощните” симптоми на ПР за овладяване на реалността. Те са най-уязвими в ситуации, в които реалността ги „сюрпризира”, когато им напомня,  че техните „меридиани и паралели” не са общовалидни. Много често при тях се развива и агорафобия, или социална фобия, като домашната „крепост” става единствената реалност, която им е подвластна, а когато се налага да са в досег с реалността извън нея, винаги присъстват ритуали, с които опитват да я вкарат в своите правила, макар и това начинание да е обречено на провал поради тяхната само субективна съобразност. Именно хаотичната част от реалността и желанието им да контролират тази неподвластна реалност събужда у тях онзи екзистенциален страх, който ги тласка към търсене на спасение, което няма как да дойде, ако не преразгледат своята конституционална рамка. Точно това им е най-трудно – промяната на своите „меридиани” и „паралели” за света и тази безизходица, която би могла да ги тласне към симптоматиката, която символично им връща контрола над реалността. Може да се каже, че те в най-силна степен имат нужда от симптома, тъй като при тях да преживеят реалността,  като хаотична е най-травмиращото и едва ли не невъзможно да се преработи по друг начин освен със симптома. В повечето случаи винаги сред хората с ПР присъства един осезаем натраплив, конституционален елемент.

Така стигаме до четвърата и последна личностна коституция – хистеричните личности. Тя отново е една противоположност, точно огледален образ на натрапливите личности. Ако натрапливите се чувстват застрашени при някакви обрати, риск, непредсказуемост и свобода, то при хистеричните личности става въпрос за точно обратното. Такива хора казват „да” на всичко ново, всичко вълнуващо и непреживяно и стремежът им е да има колкото се може нови моменти. Те виждат реалността, като нещо което може с всеки миг да им предостави нови преживявания, нови ситуации, нов и различен опит.  Изхождайки от основната ни тема, страха на тези личности би бил точно от това, за което натрапливите така силно се борят – те ще опитват да разтеглят своята реалност и най-трудното, което могат да приемат е, че реалността има правила и е предсказуема. Всяка ситуация, която ги тласка към застой и константност, у тях ще буди страх.  Какво се случва обаче с човек, който не е в състояние да приеме общовалидните правила на живота, закономерностите и рамката, която се обуславя от неговата външна реалност? Естествено в този случай човек ще избягва всичко, което му напомня, че неговата реалност има ограничения, че той самия е ограничен в биването си в света. А реалността е света на фактите, света към който ние трябва да се приспособим. Точно това обаче хистеричният не умее. Всяко изискване, всяко „трябва” за него е мъчително и той влага всичките си усилия да го избегне. В този случаи хистеричният би бил застрашен тогава, когато реалността неумолимо почука на неговата врата със своите изисквания. Той отново би разтеглил тези изисквания за да изпълни своята субективна представа. Какво би се случило обаче ако не успее да използва тази си способност? Ще се окаже обезоръжен пред неумолимата реалност. Тъй като психиката не умее да поддържа тези състояния, една от възможните алтернативи би била телесната симптоматика. Всеизвестно е, че тази личностна конституция е по-характерна за жените. Какви са причините ние няма да разглеждаме сега, но това повече от очевидно кореспондира със съотношението на разпространение на ПР при жените, спрямо мъжете. Все пак, дори симптоматиката да наподобява симптомите на ПР, в повечето случаи тя е предизвикана от личностната конституция и разграждането на симптомите, макар и подобни на ПР стават трудно терапевтично начинание. Този разлика в съдържанието на симптомите лесно би могла да се направи, тъй като вторичната психологична печалба от симптома е целта при хистеричните, но те си дават сметка за това. Така по-скоро симптомите са насочени към другите, докато при натрапливите личности се полагат  сериозни усилия симптомите да бъдат скрити от другите.

4

Психотерапевтичната помощ при хора с ПР и/или агорафобия е претърпяла сериозно развитие от първия си сблъсък с тази проблематика. Началото поставя Фройд, който по подобаващ начин разкрива механизмите на страха и вторичната печалба от симптоматиката,  която всъщност е невротичен опит за овладяване на реалността. Това означава, че въпреки всичко хората успяват чрез симптомите си да се „застраховат” от субективната екзистенциална опасност. На повърхността обаче те осъзнават само страданието от този факт.

В наши дни основните психотерапевтични пътища според мен са два: единия е опит да се подпомогне личността в овладяването на реалността и възвръщане контрола над нея по начина, по който тя е започнала да го прави и без друго, дори и по невротичен начин, като се смекчат следствията от невротичният модел. Другият възможен психотерапевтичен път е по посока на изследване на феноменологията, разбиране на това, как човек и при какви обстоятелства е изградил точно тази субективна представа за реалността и дали тя може да бъде променена до степен да не изисква нейното овладяване с невротични тенденции, и присъщите  симптоми и страдания, а по нов и по-адекватен начин. Тук ние ще се спрем главно на втория подход, поради личната ми убеденост, че първият начин заобикаля „ядката” на невротичната субективност и по този начин не променя  нейното действие, освен „местейки” симптоматиката от едно място на друго.  Ако резултата от терапията е по-малък „симптом” от симптома, това след време отново би върнало страдащият в кабинета на терапевта.

Все пак съм длъжен да обърна внимание на терапиите, които полагат големи усилия да изкоренят симптома, без да се докоснат до причината. Поради невъзможността да спомена всички бих се спрял на фокусираното към решения интервю. Според мои наблюдения в тази схема има доста елементи, които са използваеми, без значение дали общата терапия ще е дългосрочна и психодинамична. Това е така, защото всеки страдащ от ПР живее в ситуацията „тук и сега” и желае ако може „от утре да е излекуван”. Тази енергия, която е насочена от него в тази посока е ценна и може да се използва. Фокус терапията е проста и главно може да послужи за формиране на очакванията и за мотивацията на клиентите с ПР за психотерапевтично  целепоставяне. От нейната структура лъха голяма доза надежда, която е така необходима да захрани първоначалния зов за помощ на клиента и нуждата да открие пътя за промяната.

В първичното интервю с клиента основното е да се работи с очакванията. Фокусираната към решения терапия разполага с много техники свързани с това. Съвсем първичните очаквания:

„С какво разговора с психолог ще ви бъде от полза? Какво означава да сте здрав? Как ще разберете, ако стане чудо и утре се събудите здрав? Какво ще направите, как ще протече деня Ви? Какво трябва да се случи днес за да си кажете, че този разговор е бил от полза за вас?”

Без да влизаме в подробности виждаме, че подобни въпроси вече  насочват клиента към себепознание, макар и то да е свързано с неговите очаквания, желания и фантазии относно психотерапията, като помощен процес.  Тези въпроси помагат за по-точното дефиниране на целите в терапията. Първоначално те винаги са свързани със симптома. В практиката си съм забелязал, колко е важен начина, по който клиента внася симптомите си. Много често ми е напомняло на човек, който описва способностите на своето дете. Това разбираемо не е случайно. Самите симптоми са произведени от клиента и макар той да не осъзнава, някъде дълбоко в себе си смята, и е убеден, че те му помагат. Самите симптоми са израз на неговите способности за справяне с реалността. Дори той гласно да казва, че страда точно от тях, една част от него се надява те да бъдат определени, като добро средство за овладяване на реалността, поради факта, че в тях е вложена много лична енергия.  Тук обаче съм длъжен да се спра на понятията болест и здраве, тъй като те са базови за разбирането на симптомите.

Според психосоматичният възглед, както болестта, така и здравето са състояния на организма. Така например използването на думата болест в множествено число – болести, би било също толкова необосновано, колкото използването на думата здраве – здравета. Това, което се проявява в тялото, или в психиката ни като симптом, е видимият израз на един невидим процес и чрез сигналната си функция той цели да прекъсне досегашния ни път, да ни обърне внимание, че нещо не е в ред, да ни накара да се замислим. В този случай би било глупаво да се сърдимна симптома, абсурдно е да искаме „да го изключим”, като направим проявяването му невъзможно /което определя  необосноваността на терапиите насочени към това/. Симптомът не бива да се възпрепятст­ва, а трябва да се направи излишен. Но за тази цел е необходимо да отклоним погледа си от сим­птома и да вникнем по-дълбоко, ако искаме да се на­учим да разбираме какво сигнализира той. Медицината класифицира определени болести, по формата на симптомите. За психотерапевтичната полза обаче, това трябва да се случи не по формата,  а по съдържанието на симптомите. И тъй като всяко съдържание на привидно еднакви симптоми по форма, може да е различно за всяка личност, съдържателното класифициране на симптомите е почти невъзможно.

Насочвайки се към психотерапевтичния прочит на симптомите трябва да отбележим няколко основни момента. Почти всички симптоми принуждават човек да промени поведението си и тези промени могат да се разделят на две групи: от една страна, симптомите  пречат да върши някои неща, които обича, а от друга – карат го да прави неща, които не иска. Един грип, например, ни възпира да приемем някаква покана за гости и ни принуждава да си осaтанем в леглото. Един счупен крак ни пречи да спортуваме и ни принуждава да почиваме. Една принудителна промяна в поведението е принудителна корекция и трябва да се приеме сериозно. Човек е склонен да се съпротивлява толкова силно на принудителните промени в начина си на живот, че обикновено се опитва с всички средства, колкото е възможно по-бързо, да анулира тази наложена от симптома корекция, за да може необезпокоявано да се върне към старите си привички. Според мен, напротив, важно е да позволим на дадено смущение отначало наистина да ни извади от строя. Един симптом коригира винаги само някаква едностранчивост: свръхактивният е принуден да си почине, свръхподвижният е възпрепятстван да се движи, а на общителния е отнета възможността за комуникация. Симптомът принудително „съживява” непривлекателния за нас полюс, за който съзнанието си е „затворило очите”. Би трябвало повече да се съобразяваме с него, да се научим да се въздържаме доброволно от онова, което той ни отнема, и да одобряваме наложеното ни по принуда. Болестта винаги е криза, а всяка криза изисква развитие. Всеки опит да се постигне статуса преди актуалната проблематика, или заболяването е наивен.

Болестта отвежда към нови, непознати и неизживени брегове – едва когато съзнателно и доброволно откликнем на този повик, придаваме смисъл на кризата. Един симптом наистина прави човека здрав, като осъществява в тялото и преживяванията онова, което липсва в съзнанието му, но този обиколен път не може да разреши окончателно проблема. Защото човек остава болен дотогава, докато не интегрира в съзнанието си това, което е в „сянка”. При това симптомът представлява необходимия обиколен път, но никога самото разрешение. Единствено в съзнанието си човек може да узнава, да научава, да изпитва и да преживява. Дори, когато тялото създава необходимите предпоставки за придобиване на подобен опит, трябва да признаем, че процесът на възприемане и преработване на информацията протича в съзнанието. Например преживяваме болката изключително в съзнанието, а не в тялото си. И в този случай тялото служи само като посредник, който помага за натрупването на опит на съзнателно равнище. Струва ми се, че е важно, въпреки тясното взаимодействие между психиката и тялото, да умеем да правим мислено ясна разлика между тези две равнища, ако искаме да схванем правилно поуката от симптома. Образно казано, тялото е мястото, където един идващ „отгоре” несъзнаван импулс достига най-ниската си точка и се „материализира” за да смени посоката, за да се изкачи отново „нагоре” внасяйки липсващото несъзнавано съдържание. Една падаща топка се нуждае от материална среда, за да може отново да отскочи нагоре. Ако се спрем на тази „аналогия за горе и долу”, ще видим, че процесите на несъзнаваното се „спускат и пропадат” в телесното, за да внесат своето съдържание и с това да се издигнат в съзнанието. Именно последният процес, да се изведат симптомите в своето съдържание и да се „изкачат” в съзнанието, аз разбирам като психотерапевтичен. В своята роля психотерапевта е един своеобразен „преводач”, който опитва да преведе и свърже определени процеси и съдържания между структури у човек, които говорят на „различни езици” и в това е заложена тяхната липса на контакт помежду им.

Когато се определят целите в терапията е важно и какъв път ще се поеме. Важно е как ще се въздейства на клиента в желанието му да поеме по най-малкото „съпротивление” в терапията. Все пак пътищата винаги са два – да смекчим симптома и/или да работим в психодинамика. Преценката на терапевта тук е от особено важно значение, като се има предвид, че клиента все още не е готов да изостави невротичните си модели на поведение, които му доставят под една, или друга форма вторична психологична печалба. Както се казва би било цинично да ритнем „подпората” преди на нейно място да има поне идея за друг начин, който да компенсира неговата невротична способност в овладяването на реалността.

И така, ако обобщим пътищата са два – работа със симптома и работа през симптома в психодинамика.

В психодинамичен план, както е видно от по-горното изложение ние трябва отблизо да опознаем светоусещането на клиента, както и да обследваме, как се е появило. Това естествено трябва да стане през неговата нужда да анулира симптомите си. За да се случи това обаче ние по адекватен начин опитваме да  достигнем с него до отговора на два въпроса:

1. Какъв е смисъла, съдържанието и посланието на неговите симптоми?

2. Каква е вторичната печалба от тях?

В структурата на Позитивната Психодинамична Психотерапия това се случва с претъкуването на симптома – отразяване на позитивните аспекти от него. Тези позитивни аспекти обаче могат да бъдат оценени само ако внимателно се разгледа актуалната ситуация около клиента при появата на симптомите и неговите преживявания, свързани с това. В процеса трябва да изследваме „под лупа” първата ПА, или в каква ситуация е бил клиента, когато неговата способност да овладее реалността чрез точно тези симпоми се е проявила.  Не бива да забравяме личностната конституция, т.е. начина, по който клиента преживява реалността и опасностите в нея, за което стана дума по-горе.

Ако до сега говорихме за ПР и агорафобия, като взаимно заменяеми, или допълващи се понятия тук вече е време да ги разграничим, тъй като те дават различни символни послания. /Все пак това е едно разграничение от психотерапевтична гледна точка и не се бори за обоснованост при общата класификация на болестите./

Ако агорафобията следва появата на паническите пристъпи с известни изключения можем да кажем, че тя по-скоро е свързана с тревожно очакване за ПА, и че е производно на ПР. В случаите обаче, когато тя е самостоятелно обусловена, символното значение на симптомите е различно.

В  психодинамичен, психотерапевтичен план,  трябва да се определят няколко неизвестни: каква е биографичната конституция на клиента, т.е. неговата субективна представа за реалността, в кой момент реалността е станала неовладяема /и по какви причини, които ще потвърди биографията/ и кога, и по какъв начин симптомите са предизвикали „хомеостаза” , т.е. чрез тях си е доставил вторична психологична печалба.

От тази обща постановка за възможна психодинамика може да се тръгне с много психотерапевтични техники към постигане на целта. Тази студия обаче е насочена главно да се представи психодраматичната техника при работа с ПР и/или агорафобия, така че следващите редове ще бъдат посветени на това.

5

Би било добре да си дадем сметка още от самото начало, че психодрамата е групов метод. Рядко обаче в България групите са от клиенти, а в повечето случаи от обучавани психолози особено на този етап от развитието и. В този смисъл идеята да се работи групово с хора страдащи от ПР и/или агорафобия изглежда по-скоро екзотична. Т.е. ние трябва да приемем ограниченията на психодрамата в нейната разновидност – монодрама.

Когато започнах да работя бях доста скептичен относно успеха на монодрамата в сравнение с работата в група. Голяма част от процесите са различни, а с това се променя и нейната процесуална рамка. Все пак в духа на школата на позитивната психотерапия, в която също съм възпитан, опитах да открия, какви са предимствата на монодрамата в сравнение с груповата работа. Основната разлика която открих е, че между водещият и протагониста текат процеси, които в група често се „разсейват” след влизането в кръга, а и не само. От една страна липсваше груповата динамика, гориво за процеса, но от друга се появяваше динамика между клиента и терапевта в монодрамата. Липсата на катализатор, в ролята на помощни Аз-ове, беше заместена от дълбочина на преживявания без страх от социална оценка. Така много скоро открих, че монодрамата дава доста непознати хоризонти и дълбини спрямо груповата работа и работата ми с индивидуални клиенти само би загубила от това да не се използва.

Естествено въпроса, който ме занимаваше много дълго беше, кога клиента да бъде поставен на сцена?

В някои случаи, това беше втората среща, а някога петата. Все пак си дадох сметка, че момента настъпва тогава, когато трябва с действие да се изрази нещо, което създава празнота във вербалната комуникацията между терапевт и клиент. Естествено тази нужда идваше винаги от мен. Тази нужда често изпреварваше възможностите на клиента за това и аз във фантазията си работех така, все едно сме на сцена. Дадох си сметка, че това ми бе нужно за да мога да дублирам клиента, да успея да усетя неговото субективно възприемане на реалността. Тогава разбрах, че към сцената се подхожда, когато си готов да дублираш клиента, да съпреживееш неговия свят и възприемане за реалността в нейните феноменологични детайли. Разбрах също, че сцената може да се появи само във фантазията на терапевта и само с това да изпълни част от своето предназначение.

В случаите, когато съм работел с хора с ПР този момент е бил различен.  Както знаем от практиката, хората с ПР и/или агорафобия имат гласното желание да бъдат разбрани, да им се повярва, че не са симуланти /особено ако е намесена и хистерична проблематика/. Винаги някой, важен за тях друг, не им е съчувствал, повярвал в така мъчителните за тях симптоматични преживявания. Често клиентите имаха сериозен „психиатричен стаж” от прегледи при психиатри и медикаментозна, безуспешна терапия. Така да се каже бяха с изградена представа, че на тях не може да им се помогне и това е техния последен опит. Аз разбира се никога не съм им противоречал.  Много често те не приемаха позитивното претълкуване, което се опитвах да вметна в първите ни разговорни срещи. Това ме наведе на мисълта, че те нямат нужда от това, а имат нужда да опишат страховете си и да бъдат подкрепени в представите за своите страховити очаквания, макар че като техен психотерапевт се предоставях в полза на тяхните симптоми, с което нарушавах правилата на играта. В този момент обаче аз им предоставях сцената, където това можеше да се случи разгърнато по подобаващ за психодрамата начин. Идеята да се използва психоаналитичната теория за четирите типа личностна акцентуация се роди точно от тази моя пасивно-последователна позиция на водещ. Още от самото начало, с първите сцени клиентите искаха, имаха голямото желание да покажат, как те възприемат реалността. Точно детайлите, които ми убягваха в разговорните срещи по време на първичното интервю много сполучливо се наместваха в нашите първи монодраматични сесии.

Без значение, каква е симптоматикатиката, дали ПР, или агорафобия, или и двете, важното за мен беше да достигна до личностната конституция.  От там ми беше много по-лесно да градя заедно с клиента си, вече протагонист, някакви хипотези.

За да илюстрирам работата си неминуемо трябва да представя няколко случая на ПР и/или агорафобия.

Ще започна с един случай. Става въпрос за жена, на 26 г., която е имала два епизода на ПР с агорафобия. Ситуацията, че тя беше от друг град, от който не можеше да пътува ежеседмично, наложи нехарактерен за мен сетинг на работа. Това отчасти беше продиктувано и от факта, че за да посещава терапия, някой трябваше да я води и взима на сеансите с кола – единственият транспорт, с който можеше да се придвижва спокойно. В случая това беше майка й. Първият контакт с мен направи майката, която беше доста наясно с нуждите на дъщеря си (или търсеше начин да й помогне). Със самата клиентка аз имах само бегъл интернет контакт, в който й бяха обяснени сетинга и местоположението на кабинета.

В първата ни среща пред мен беше млада жена, усмихната и добре облечена, която ми обясни подробно своите опити в „борбата” с ПР и агорафобията си. Пред мен стоеше човек, който няма проблем, си казах аз. Тя беше ведра, имаше кой да я води и връща от терапия, имаше ритуали, с които си доставяше нужната сигурност… Въпросът, който си зададох, беше защо е тук. Естествено, тя споделяше едно желание да е като другите, да не се страхува, да е “нормална”, но въпреки всичко усещането ми беше, че тя си е ОК. Всичко у нея излъчваше точно това. В историята на нейната „борба” с проблематиката бяха споменати много „табели” психотерапевти, които не са успели да я “освободят” от мъчителната за нея фобия и са определяли състоянието й като „рядко срещано” или “необикновен случай”, поради естеството на нейните страхове и липсата на характерните за ПР внезапни панически атаки, кризи, невъзможността на страдащите да остават сами, стремежът им да са близо до места, където да получат помощ в случай на “нужда”… и пр. За разлика от тях, тя всячески се стремеше да избегне “свидетелите” на сценария, който непрестанно се върти в главата й (в случай че се сбъдне). Тя някак изпитваше гордост от този факт – че е различна от другите и дори в “болестта” си е необикновена и специална. Зад гърба си имаше пълни изследвания, медикаментозна терапия, „психодрама терапия” и други, които са съвсем извън полето на причинно-следствените обяснения за проблематиката „терапии”. Усетих една гордост у нея, че се е справила с всичките и никой не е успял да и „помогне”. В този момент си дадох сметка, че не тя, а аз имам нужда от помощ, като неин терапевт. Това беше и първото прозрение, което преживях относно това как се чувстват хората около нея, които се мъчат да й помогнат. Дадох си сметка, че това е личност, която има нужда да контролира дори и терапевтичния процес. Това ме накара да се замисля, че е от хората, изградили по-скоро натраплива конституция. Дадох си сметка, че нашата работа трябва да премине през нейната нужда от контрол и нейния страх от липсата на такъв.

Естествено започнахме от последната проява на втория епизод на ПР с агорафобия. Тя беше свързана със загубата на нейния партньор. Още тогава се долови не скръбта, а това, че самото траурно събитие е било неочаквано – пътнотранспортна катастрофа. Още в първата среща тя сподели не своята мъка от загубата, а по-скоро своята безпомощност пред тази ситуация. Нейната депресивна мъка от загубата на партньор някак липсваше в нейното описание за ситуацията, която е била преди година от първата ни среща. Липсата на контрол над ставащото за нея беше по-тежко от загубата. Това ме накара да си направя извода, че въпросната жена е получила симптоматиката заради реалността, която й поднася ситуация, извън нейния контрол.

Изяснявайки първия епизод на ПР, а впоследствие и на агорафобия, стана ясно, че когато е била на 21 г., е получила остро възпаление на вътрешното ухо. Това я е принудило да бъде на легло за около месец, като лекарите не са давали точни прогнози за нейното бъдеще. Влизайки в детайли, стана ясно, че неизвестността относно нейното бъдеще, изобщо цялата ситуация, която е извън контрола й, е породила и първата криза. От този момент нататък клиентката е развила страха да не припадне, когато е извън дома си. Все пак, по време на заболяването този страх е бил реален, а не невротичен, тъй като спецификата на болестта й е била свързана с разстроена дейност на вестибуларния апарат. След като обаче тази обективна опасност отминава, нейният страх остава същият, дори се усеща по-силно след физическото възстановяване.

Както добре се вижда от двата епизода, след като има повод, който не се контролира от нея, а от обективната реалност, каквато е пред нея, тя развива симптоматика на тревожно разстройство. Естествено, тази интерпретация нямаше как да бъде сервирана в готов и „пакетиран” вид от мен. Още по-малко можеше да се свърже с някакви биографични основания от нейното развитие в детството. Точно тогава аз се насочих към психодраматичната техника, с която вярвах, че липсващата връзка между биографична конституция, актуална ситуация и развитие на проблематика ще се осъществи.

Трябва да отбележа, че от самото начало сетинга беше уговорен за два етапа от по около 5 сесии, като всеки етап беше по две седмици, а паузата между тях беше също две седмици.

Още в първия етап сметнах за важно да работим върху фемоменологията, а именно връзката между симптом – актуална ситуация – конституционална биография. След втората среща моята хипотеза за нейното светоусещане беше на лице. Вариантът да работим с техники на психодрамата тя прие охотно. Все пак, не бива да забравяме, че доверието, свързването между нас беше факт, което още по-сериозно ме подтикна да се впуснем в психодраматично изследване.

Още от първата сцена ми направи впечатление как нейните нормални дотогава невербални сигнали рязко се промениха. Тя вече не излъчваше тази увереност, както в разговорните сесии досега. В този момент за първи път успях да усетя екзистенциалния й страх и с това да я дублирам. Макар и в разговорната терапия да правех усилие да го направя, някак това не се случваше, поради безпроблемната показност на нейното вербално и невербално поведение. Дадох си сметка, че психодраматичното представяне дава възможността без никакво предупреждение да въведе изтласканата тревожност у протагониста, дори само като държание на сцената, но без да го кара да се чувства безпомощен. Все пак в сцените следваха потвърждения на първоначалната хипотеза, като в инвентаризацията на детството имаше ситуации, когато протагонистът е бил на 6 г. и по определен начин е контролирал поведението, както на баща си, така и на двамата родители, взети заедно. Подобна беше ситуацията и по-нататък във възрастовото развитие в нейния живот. Биографията й беше такава, че присъстваше един баща, който по-скоро можем да опишем като амбивалентен. С много несигурно поведение спрямо действията на протагониста като дете. Това, което се наказва днес строго, утре може да не бъде забелязано. По този начин протагонистът е развил един много фин усет за реакцията на баща си спрямо нея до степен да я предвиди, т. е. да я контролира. Естествено, когато е била на 6 г., начините са били символично много сходни с актуалната проблематика. Когато направи някоя беля и баща й е наоколо, тя „отдалеч” преценява как ще реагира и ако усети опасност, водена от страха си започва се чувства зле и го демонстрира явно. Добре е да поясня, че и двамата родители са лекари. Когато събори някоя вещ, докато лудува, пада на земята и се привива от болки, като така разсейва опасността баща й да действа непридвидимо, което означаваше караница, отказ от любов, или дори физическо насилие. Тези сцени бяха много еднозначни и в претълкуването им в огледало протагонистът правеше все по-успешни връзки със своята действителност.

В крайна сметка след 10-тата сесия клиентката успя да свърже актуалната си проблематика с конституционалната си биография. Тя беше наясно поради какви причини й се е наложило да възприеме тази натраплива конституция още от дете и в каква посока трябва да работи оттук нататък. Наред с това успя да съзре в своите актуални симптоми своите детски начини за контрол и поне през фантазията си да набележи други мерки, които да й осигурят така нужната сигурност от хаотичната част от действителността, която не е под нейния контрол. Основно в самоанализа и споделянето след сцените успя да проумее смисъла на своята симптоматика чрез съзнанието, преживяването и синтеза на своите конституционално-оформящи преживявания. Това в никакъв случай не беше една завършена терапия, ако изобщо съществува подобно понятие. Важната връзка обаче, която тя успя да направи, й даде много ясна посока, и я мотивира за промяна, дори и извън добавъчната психотерапевтична реалност.

Друг случай, който желая да опиша е млад мъж, на 22г. страдащ от агорафобия. Всъщност беше ми много трудно да вляза в някакво лаическо диагностично определение. Някак неговата фобия беше, както от определени ситуации, така и от хората. Естествено при психотерапевтичната ми работа, главно се фокусирам върху личността и не толкова с точната диагноза. За това, тази неопределеност не беше от такава важност.

В кабинета влезе едно „изпито” момче, което още със сядането си започна да трепери, нещо за което видимо полагаше големи усилия да прекрати. Постепенно силата на гласа му затихваше, като явно подготвен и за това, извади пакет с дъвки, сдъвчи една, нещо което му помогна да възвърне самоконтрола си. Ясно беше, с какви усилия от негова страна е свързано посещението му при мен. Изследвайки проблематиката му стана ясно, че е в това положение е от 2г. Първият пристъп, който си спомня е бил при явяването му на кандидат-студентски изпит. С навлизане в детайли се оказа, че не самият изпит и неговото представяне са били в основата на неговите страхове, а това, че хората, другите кандидат-студенти не го „отразяват”. Усетих, че неговата нужда да бъде „отразен” на всяка цена е водеща. Това за него означаваше да успее да намери теми на разговор с другите, да е включен в тяхната група. Оказа се, че до този момент винаги е успявал да се справи, да „влезе под кожата” на другите. Още от самото начало много често у него присъстваха изрази като „само ако не Ви затруднява … , „извинете че треперя”, … „сигурно ви отегчавам …”, което ми даде информация, че младежа е силно загрижен от моят отговор на неговото поведение. Имах усещането, че той умееше да „чете” всяка моя реакция, вербална, или невербална и заедно с това да предприема поведение, с което да опита да я промени в някаква желана от него посока. Разказвайки за страховете си в детайли се оказа, че те са по-скоро ситуационни. Както знаем от практиката обаче, колкото по-продължително и трайно тревожното очакване „превзема” личността, толкова повече то се прехвърля и на други, принципно безконфликтни зони, с което успешно се разпространява бавно и полека, дори и на места и ситуации, които принципно не са заредени с първоначалното тревожно преживяване. Така в крайна сметка се оформиха три основни прежевявания на страх: страх от припадане на публично място, страх от повръщане на публично място, или пред други хора, и страх от оценката на другите за него. Отново хипотезата, която изградих беше, че това е една конституционално натраплива личност се оказа правилна. В биографията на клиента имаше един много строг и емоционално  дистанциран баща, който в крайна сметка напуска семейството, когато  младежът е бил на 16г. До тогава обаче той сподели, за често повтарящи се случаи на унижение към него. Често бащата го критикувал, обиждал, както пряко, така и с поведението си, карайки го например в случаите, когато поиска пари да си ги събере от земята, като ги хвърля в краката си. Така клиента е бил пред сериозната дилема, дали да се унижи и да лази в краката на баща си за да ги вземе, или да се лиши от тях. Това е една от многото ситуации с подобно съдържание, които той разказа. Майката е по-скоро вторична, влагаща усилия в правилно възпитание, привички и създаване на „възпитано” момче /по-късно нейният стремеж да прикрие семейният крах с помощта на един „идеален” син се разкриха напълно в терапията/.

Връщайки се назад в своето детство се оказа, че бащата е бил много строг, създавал е различни правила, които детето е трябвало да следва безропотно и под постоянно напрежение от наказание, особено в периода, когато се е стремял към емоционална близост с него. Още на 6г. е имал ситуации, в които се е криел от него в страха си, или е правил всичко възможно да избягва срещите си с баща си. Така, подобно на предния описан случай, клиента е изградил една сериозна стратегия за контрол на собственото си поведение до степента, в която то да е прието от баща му, създавайки по този начин механизъм, с който да противодейства на силният страх от наказание, което няма да преувеличим ако кажем,  че за едно дете е един екзистенциален страх. От този момент клиента е с обострено чувство за самоконтрол в стремежа си за сигурност в своето актуално и бъдещо преживяване на реалността.  Така се формира и неговия екзистенциален страх, а именно реалността да бъде различна от неговите представи, с което той да я преживее, като силно застрашаваща неговата екзистенция. Клиентът развива един учтив тип реакция, която ако трябва да определим смислово от по-горната диада борба-бягство, е по-скоро бягство. Бягството обаче в човешките отношения, ежедневие, морални и обществени норми би могло да се каже, че е облечено в една учтивост, отказ да следваш собствените си нужди, да защитаваш собствените си граници, а на място на това, да изградиш едно силно, нагаждащо се към изискванията на другите поведение. Така стигаме до съществената част – да се отговори на очакванията на другите. Младежът беше развил една позиция, в която да се харесаш на другите, да ги впечатлиш беше от първостепенно значение, за да може да се преживее реалността, като безопасна и едва тогава да бъдат развити поведения, които да удовлетворят неговите потребности. Изграждайки бавно и постепенно впечатления за неговия конституционален акцент, символното значение за него, и посланието, което даваха страховете му, започна да се разпознава все по-лесно неговата личностна конституция.

След втората среща, когато видимо младежът изпитваше по-малка тревожност и съпътстващите я, вегетативни смушения, реших да поставим нашата работа на сцена.

Тръгвайки от последната значима за него ситуация, в която той силно е усетил гореописаните страхове се оказа, че става въпрос за тревожно очакване преди изпит, подготвяйки се за него у дома. До такава степен страховете бяха превзели неговото съзнание, че само при мисълта, че трябва да се яви на изпит започваше да изпитва симптоматика. Интересното е, че при тревожното очакване усещането беше за голяма буца в гърлото, която го задушава, а при самата реална ситуация това беше примесено и със страх от повръщане, и оценката от другите. Това е много ясен признак за факта, че тревожното очакване и преживяването на страх са добре диференцирани.

В първата си сцена той стоеше у тях и учеше за изпит. Много детайлното оформяне на сцената позволи той наистина да се потопи в атмосферата от самата ситуация. Оказва се, че хората имат силно развита способност за самопредставяне на сцена, стига да се удовлетворят, някои така нужни предпоставки.

В развитието на сцената, бяха въведени роли, като буцата в гърлото, дъвките, които му помагат и бутилката вода, която му помагаше само частично да прогони усещането за буца в гърлото и страха от задушаване. Не след дълго, излизайки в огледало клиента успя да идентифицира ролите със значимите за него други – майка си, баща си и сестра си. Естествено няма съмнение, че буцата която в ролята го стискаше за гърлото беше баща му, пакетчето дъвки – майка му, а по-голямата му сестра беше бутилката с вода. Така още от самото начало клиента беше шокиран и разпозна, как ритуалите, които създава сега за да си изгради сигурност, тогава, когато реалността е непредвидима, са всъщност заредени със същото символно значение, както и в неговото детство. Забравих да отбележа, че младежът винаги имаше една дежурна усмивка, без значение от темата на разговор, която той настойчиво обясняваше с факта, че по принцип един човек трябва да изглежда приветлив/в развитието на процеса станаха ясни и други норми на поведение, които строго са изисквани от майка му, за да подържа определен идеализиран образ у него за пред другите/. Така той трепереше и се усмихваше едновременно, въобразявайки си, че едното трябва да отмени другото. От момента, в който успя да идентифицира актуалните си преживявания и ритуалните мерки, с които си доставя липсващата сигурност изчезна и усмивката, след което той си позволи да се държи не както „трябва” и да преживее за първи път мъката, болката, яростта и страха си.

С всяка следваща своя сцена той правеше все по-успешни паралели между биографичната си ситуация в детството, която е предпоставка за „отглеждане” на определен тип конституция и актуалната си проблематика. Така, вече като протагонист, започна малко по малко да запълва празнините използвайки материал от своето детство, благодарение на добавъчната реалност, която му предоставяше психодраматичната сцена, и да трупа опит там, в експериментирането на други модели на поведения, които всъщност се оказваха влагане на енергия в други конституционални посоки, или разтегляне на едностранчивия силно изразен у него модел. Това може да се каже, че беше най-трудната за него част от терапевтичният процес. Той нямаше нищо в „ръцете си” дори и на 22г., с което да помогне на онова малко момче у себе си, което се страхуваше и  даже не му минаваше през ума да се изправи срещу баща си и майка си. Водейки се от собствения си опит, а и от опита ми с работа с други подобни клиенти, опитахме да създадем в повечето случаи фантазни образи, които почти винаги присъстват, когато реалността не предлага фигури, в които едно дете,  може да почувства така нужната му сигурност. Оказа се, че в неговите детски фантазии, такива образи съществуваха и когато той беше на саме със себе си затворен в своята стая те са оживявали в неговата фантазия. В общи линии това бяха супергерои от актуални тогава анимационни филми със свръх сили, които го спасяват от баща му и по този начин смекчават страха му от „непобедимия баща”. Поне в неговата фантазия, баща му беше победен и неговата „все сила” е бивала отнета. Същите тези герои много често, в началото, дейставаха вместо него, но после постепенно сякаш той придобиваше някоя „супер сила”, въоръжен с която успяваше все по-често да се изправи срещу баща си. Така преживявайки с всяка среща с него, все по-големи успехи от този сблъсък, в крайна сметка се смекчи и неговата позиция да понася и свързаното с това поведение да предвиди действителността. Връзките, които правеше му помогнаха да пренесе работата от сцената и в ежедневието си. Започна да преживява реалността, в частност нейната непредсказуемост без страх, а с готовност да отстоява себе си и позицията си. Така клиентът прехвърли част от енергията, която до сега служеше на неговата натраплива конституция и нейните последствия в точно обратното – да преживява без страх непресказуемостта на реалността. За сравнително кратко време, около 15 срещи той имаше отправна точка, знаеше смисловото съдържание и значение на своите страхове, и успяваше да ги идентифицира, като постепенно включваше в действие и новите типове поведение появили се от новата му гледна точка. От там нататък терапията продължи във все по-прецизно и детайлно анализиране и използване на новите му механизми за справяне с реалността в неговото ежедневие. Едва в този момент можеше да се предприеме промяната в „тук и сега” и за в бъдеще.

И двата примера бяха с личности със сходни конституционални конструкти, но смисловото значение на симптомите и биографията, както се вижда е строго индивидуална. Важно е и това, че най-много към този тип овладяване на реалността са изложени по принцип натрапливо конституционализираните личности, тъй като все пак хората клонящи към останалите типологии разполагат и с някои други невротични средства.

С последния случай искам все пак да илюстрирам, как би могло да се стигне до развитие на ПР при личност, чиито екзистенциален страх произхожда от опасността да се преживее реалността, като предопределена, неизменима и трайна.

Тъй като нямаме за цел да опишем биографичните предпоставки за оформяне на определена конституция може просто да кажем, че това са хората, които поради различни причини не са възприели реалността, като място, в което могат да живеят безпроблемно. Някак тази реалност, която са възприели не им създава уютен свят,в който да развият собствените си способности, стремежи и желания. Именно поради тази причина техният стремеж е да я разтеглят, да я променят в такава степен, че тя да не активира техния екзистенциален страх.

След поредното позвъняване по телефона, започнах разговор с мъж, който започна да обяснява, как неговата съпруга има нужда от помощ. Безуспешно от 5г. се лекува от безсъние и други симптоми, поради което той имаше желанието тя да започне психотерапия. Естествено аз приех тази делигирана заявка.

Пред мен в кабинета беше млада двойка. Мъжът беше облечен видимо като, младеж. Жената до него беше с наведен поглед и мълчалива.

След като продължих разговора с мъжа за „проблемите” на неговата съпруга, и след като постепенно успях да прехвърля активността в разказа от него към нея, срещата протече на четири очи, т.е. съпругът напусна кабинета. Естествено следваше повторна предоговорка на целите.  Интервюто беше в посока, дали самата жена има нужда от терапия, тъй като до момента заявката идваше само от съпруга. Тук заобикалянето на основното правило, че търси помощ този, който страда, беше нарушено от мен. Още в началотото усетих една способност у тази жена да активира по такъв начин близките около себе си, че те вместо нея да пледират за собствените и страдания. Още тази следа ме тласна в посоката да мисля, че това е личност, която има способността да активира другите да „работят” за собствената и проблематика. Тази способност естествено не беше случайна и тя кореспондираше с моето виждане за канституционалната основа на една хистерична личност. Този извод направих от второто за мен основно правило, как, по какъв начин човек представя своите симптоми.  След като това идва от нейния партньор, т.е. позицията е в активиране на значимите други, които да представят собствената проблематика на клиентката, аз бях силно убеден, че това е една личност, която конституционално е „залитнала” в хистеричното развитие.

Това беше жена на 29г. която беше със спортно облекло, и шапка с козирка, която изцяло закриваше лицето и. До този момент пред мен беше личност без лице, без израз. Зрителният контакт липсваше, както и голяма част от невербалното поведение показваше желание за прикриване. Тук от особено важно значение за мен беше да съм в ролята на човек, за който реалността няма ограничения. Както казахме хистеричните личности и техния екзистенциален страх винаги е в това, че реалността има някакви обособени рамки, правила и норми,в които те не могат, не успяват да се впишат. От особено значение за мен беше да изключа точно тези рамки и аспекти от нашата комуникация. Това е така,защото това би бил единствения начин да дублирам нейните страхове, да погледна през нейните очи и да направя първия опит да потвърдя нейното виждане за реалността. От практиката си знаех, че най-важното за хистеричните е да има потвърждение на тяхното поведение. Бях длъжен да подкрепя това, че е толкова неглиже към процеса, да омаловажа процеса като такъв, да разтегля смисъла на нашият контакт до степен, в която тя да намери потвърждение на своя начин на възприемане на реалността. Тук съм длъжен да отбележа, че терапевтичната реалност става добавъчна само тогава, когато има едно сериозно свързване с конституционалната гледна точка на клиента за самия него. В противен случай просто се „налива” ресурс в неговите съпротиви към реалността, такава, каквато я възприема и помощният терапевтичен процес се вкарва в поредната част от реалността, от която клиента по принцип страда достатъчно.

Отразявайки само нейното невербално поведение по позитивен начин, разкриващ нейните способности да се съхрани от терапията, такава, каквато е в нейната фантазия успях да предизвикам зрителен контакт. От този момент нататък клиентката беше спечелена за психотерапевтичната кауза. Все пак това беше все още ресурс, който да насочи нейните очаквания в подходяща посока и нищо повече.

Най-важната част за мен беше да стигна до нейната заявка, която прозираше от защитното и поведение. От особена важност за мен беше тя да бъде вербализирана. След това „дублиране” или по-скоро след моята нагласа, като към човек с определена конституция, заявката беше формулирана – безсъние причинено от натрапливи мисли. В този момент клиентката ми предостави възможността да погледна отвът козирката.

Постепенно се стигна до първичното интервю, което разкри жена, която е имала много властна майка, мъж който е моряк и често отсъства, и нейните преживявания относно тези ситуации. Естествено, след като терапевтичната цел беше ясно набелязана, трябваше да разгледаме периода, в който се появява нейната симптоматика. За мен беше особено важно в разказа и да набелязвам моменти потвърждаващи, или отхвърлящи моята първоначална хипотеза за нейната конституция. Естествено имах опита, че това най-добре може да стане на сцена. Тук за пореден път се убедих в ценността да разполагам с елементите на психодрамата. На първо място това би доказало, или отхвърлило моите хипотези. В момента, в който терапията беше на сцена отпадаше отговорността от верността на моите лични интерпретации, които можеше да са грешни, а на това място се появяваха методите на психодрамата, които някак ме застраховаха от погрешни, по-скоро аналитични интерпретации, за които не бях готов да гарантирам.

Сцените относно появата на актуалната симптоматика бяха много силни.  Беше портретирана типична за ПР симптоматика, но ситуационно, в определени моменти, и друга такава, която не беше характерна за тази проблематика, но някак силно свързана.

Още в първите сцени, на дневен ред излезе актуалното отношение на майка и към нея. Стана ясно, че поради големите остъствия на нейният съпруг свързани с работата, майка и постоянно я контролира и „наглежда” за да не тръгне по лош път, сиреч да има връзка с друг мъж. Така клиентката първоначално е била привлечена, да влезе в една реалност, която би потвърдила нейната субективна представа за нея . Първо ще успее да се отърве от майка си и нейният контрол, да създаде нещо ново, семейство деца, и по този начин да успее да създаде около себе си точно тази по-разтеглена от принципи и правила реалност, от която има нужда. След като настъпват обаче промени и мъжът и, започва да пътува по корабите, а тя се оказва сама с малко дете, нейната нужда от липса на строго очертана реалност  не се осъществява. Всички „трябва” се стоварват отгоре и, а социалната „правилност”, която я принуждава да ги изпълни, която и майка и, още повече засилва,  я карат да навлезе в обективната реалност, тази на изискванията, нормите и правилата. Така нейната способност да преживее сигурност и липса на екзистенциален страх като „разтегля” реалността, няма как да сработи. Тогава реалноста започва да се преживява, като опасна и за да остане в нея се появява симптома, чиято роля е да балансира това разминаване и да засили нейният Свръх-Аз, който да изтласква по-успешно постоянно изникващите желания да се измъкне от тази реалност, да е „буден”. Така конфликта между вътрешното „искам” и външното „трябва”, тя приема на собствена територия, в собствената си глава. Този конфликт още повече се засилва, когато тя все пак е успяла да последва своето „искам” и е създала извънбрачна връзка, която и е осигурила, така жадуваната разтегливост на изискващата вярност реалност. Но в този момент е попаднала под ударите на своята съвест и по-горния конфликт вече не е бил само тревожност, а и натрапливи мисли и безсъние.  Така клиентката е била в една безизходица, благодарение на собственото си конституционално развитие и неумолимата действителност и нейните изисквания.

Тръгвайки по актуалните симптоми, това от което страдаше най-много в момента беше нейното безсъние. Видно беше, че трябва да се занимаем с това как нейната „съвест” ръководи и санкционира нейните импулси, мисли и действия. С какви натрапливи мисли я „наказва”.

На сцената тази съвест много скоро беше заместена от майка и. Връзката, която успя да направи, а именно, че е пренесла отношението майка-дъщеря в психиката си под форма на „искам” и „трябва” донесе едно първоначално смекчаване на вината, която тя видя, че идва от майката. Така успя да намали ударите на „своята” съвест, които не я оставяха да заспи, без солидни медикаменти. Смекчаването на собствената и цензура трябваше да бъде съпроводено обаче и от подробното разглеждане на така стриктно скритите и „заключени” желания и потребности, които противоречат на изискванията, които и налага средата и съвестта и и които намират пътя до тялото и преживяванията за да внесът своето съдържание.

От момента в който конфликта, който беше в главата и,/ между искам и трябва/, премина в конфликт между нея и майка и на сцена, тя сподели за видимо облекчение от натрапливите мисли и съответно по-спокоен сън. Първоначалната актуална ситуация беше изместена на друга плоскост, т.е. трябваше да се предоговори и терапевтичната цел. Нейното желание беше да „порасне”, да стане възрастна.  Тази заявка дойде отново от сцената, където тя много пъти определяше, че преживяванията в нейната роля са от възрастта на един тийнейджър. Разработвайки своят конфликт с майка си, от нея падаше с всяка една среща товара от собствената и съвест. Позволи си мисълта даже да разгледа възможността за развод, без да се съобразява с мнението на майка си по този въпрос. Така малко по малко, тя започна да прави различни съзнателни избори, но от ролята на възрастен, който сам ще определи пътя си, без вината, която до сега създаваше цялата тревожна симптоматика. В дълбочина терапията стигна и до много ранна детска възраст, за да изследва още по-прецизно предпоставките, които са допринесли за създаването на нейната конституционална рамка.  Така тя постепенно се учеше да предявява собствените си потребности не чрез симптомите, а съзнателно с явна откритост, без да изпитва страх.

6

В крайна сметка бяха представени няколко случая, но те няма как да изчерпят богатата проблематика свързана с паническо разстройство и психотерапевтичните перспективи свързани с него. Опитвам да наблегна на това, че от психотерапевтична гледна точка в психодраматичната парадигма, нито симптоматиката, нито точната невротична диагноза имат особено значение за терапевтичния напредък на клиента. Основният принцип, който съм се опитвал да следвам е работа с личността, а с какви „легални” или „нелегални” мерки тази личност опитва да се справи с реалността е било винаги на втори план. Все пак, това не е пренебрежение на клиничната картина, но след психиатрична диагностика от психиатър за  определена проблематика,  която не е натоварена с някакви съмнения за патология или функционални соматични нарушения реших, че е допустима гледна точка.

В описаните случаи прави впечатление главно за млади хора, които са изправени пред конкретни изисквания, които реалността, ежедневието и тяхното конституционално субективно възприятие отправя към тях. Дори понякога опита за промяна на личността да е по-скоро обречен на провал, в горните случаи работата беше с млади хора, които биха могли да променят и допълнят своята конституционална рамка. В някои случаи за да балансират своя поглед върху реалността трябваше да изградят у себе си точно обратното на това, което са.

Всяка възраст има своя копнеж, така  както и всяка възраст има своя екзистенциален страх.  Както и по-горе споменах, няма единствен конституционален стил, така че няма и единствен психотерапевтичен прочит на проблематиката на нашите клиенти. Това означава, че пред съвременния психотерапевт основното предизвикателство си остава неговата способност да успее да вникне в света на клиента, да прояви емпатия, не само за да създаде една свързаност, а за да усети проблематиката използвайки себе си и собствените си преживявания в този процес. Това е една съвсем нелека задача, която винаги ще отправя сериозни предизвикателства пред помагащият специалист. Основни отправни точки, които са и едни  от стълбовете  в дълбинната психотерапия са,  дали,  и до колко е възможна промяната на първоначалната конституция на личността. Друг основен въпрос е до какъв етап е уместно това да е терапевтична цел, и след какъв житейски път ние просто можем да се стремим не към промяна, а към по-правилно адаптиране в реалността с вече трайно залегналата конституция и произхождащите от нея затруднения. До каква степен трябва да предприемем промяна на личностното субективно възприятие и кога трябва да се съгласим просто с по-доброто интегриране на нейните трайни личностни конструкти в обективната реалност. Дали цялостната промяна на рамката ще донесе до по-реално възприемане на ежедневието, или  съответно ще се възприеме, като развиващо самата личност. Дали един клиент в зряла възраст трябва да се озове в централната си проблематика, или това може да нанесе само допълнителни житейски сътресения и изисквания, с които той не е готов да се пребори.

Все пак това са въпроси, които едва ли имат еднозначен отговор. Основното, към което терапевта обаче трябва да е устремен е клиента да живее по-добре, отколкото преди терапията. Сериозната терапевтична гъвкавост е необходима, за да бъде изпълнено това условие. В този процес психодраматичната техника един път може да е като „миньор” който се опитва да стигне до „златната” жилка, а в друг, да е просто едно дете с лопатка, което си играе  на своя пясъчник. И в единия и в другия случай, това може да има еднаква терапевтична стойност, за различната личност. Оказва се, че умението за преценка, до къде и как ще се задълбочи терапията не бива да е стремеж на терапевта, без оглед на нуждите и ресурсите на личността. Не бива да забравяме, че само потвърждението на надеждата, с каквато нужда идва при нас клиента, може да свърши чудеса, а всички останали „оръжия” с които разполагаме, могат да се окажат ненужен арсенал, който да служи само за успокоение на терапевта, че се е справил.

Психотерапията в своята същност и психотерапевта, никога не трябва да забравят, че личността би се справила и без тях. Никога не трябва да се забравя, че психотерапията е акт, който клиента е предприел много преди посещението си при терапевта. Точно по тази причина той е най-добрият експерт за собствената си проблематика. Психотерапията винаги трябва да е продължение на начина, по който човек и без това „терапевтично” е започнал да решава собствените си трудности. Самият симптом е това начало и той трябва да се приеме само и единствено, като опит за справяне с реалността. Нуждата на клиента е винаги да намери по-конструктивен начин за това начинание. И терапевта е длъжен без излишни обиколки да забележи тази способност у клиента и да работи върху това, тя да бъде усъвършенствана до степен да не страда от нея. Това наистина е предизвикателство пред всеки терапевт, защото налага самият той да приведе своите „душевни” симптоми до работещи начини за справяне, с обективната реалност.

Автор: Тодор Тодоров

Използвана литература:

Фриц Риман – „Основни форми на страх”

Брус Бонгар Лари Е. Бютлър -„Пълен наръчник по психотерапия”

Torvald Detlefsen – “Болестта като път”